설명할 수 없는 오버 이후 스마트 주입 펌프 조사

Sep 05, 2023

문제: 20년 넘게 ISMP는 정맥(IV) 주입 시 약물 라이브러리 및 용량 오류 감소 시스템(DERS)을 갖춘 스마트 주입 펌프 기술의 사용을 옹호해 왔습니다. ISMP병원을 위한 표적 약물 안전 모범 사례 , 모범 사례 #8에서는 조직이 DERS 사용에 대해 95% 이상의 규정 준수를 유지할 것을 요구합니다. DERS를 사용하는 목적은 환자에게 해를 끼칠 수 있는 과다 주입 및 과소 주입을 포함하여 사용자 관련 투약 오류를 방지하는 것입니다. 그러나 의사가 제조업체의 지침과 ISMP 모범 사례를 준수하고 DERS를 사용하여 스마트 펌프를 프로그래밍하여 환자의 약물 주입이 예상보다 훨씬 빨리 완료된다면 어떻게 될까요? 그러면 조직의 스마트 펌프 팀이 주입 펌프 로그 데이터를 분석한 후 추가 조사를 위해 공급업체에 전송한 결과 "문제 없음"이 발견되고 로그에 실무자가 펌프를 올바르게 프로그래밍했다고 표시되면 어떻게 될까요? 이는 BD Alaris 주입 펌프를 사용하는 동안 최근 2개월 이내에 여러 가지 사건을 경험한 한 조직에서 일어난 일입니다.

한 경우에는 환자에게 IV dexmede가 처방되었습니다.토미드 초조함을 치료하기 위해 140mcg/시간(35mL/시간)의 용량으로 정맥 주입(800mcg/200mL). 두 명의 간호사가 독립적으로 스마트 펌프 프로그래밍을 다시 확인했습니다. 주입이 시작된 지 약 15분 후 간호사가 펌프의 "공기 주입" 경보에 반응하여 dexmede가토미드 주입백이 완전히 비어 있었습니다. 환자는 약 800mL/hr의 속도로 전체 800mcg 용량을 투여받았습니다. 이 시점에서 환자는 고통스러운 호흡을 보였고 고통스러운 자극에 반응하지 않았습니다. 간호사는 처방의에게 연락하여 환자를 면밀히 관찰하라는 지시를 받았습니다. 얼마 지나지 않아 환자는 삽관이 필요했습니다. 더 이상의 환자 결과 정보는 보고되지 않았습니다.

두 번째 사례에서는 환자에게 황산 모르핀 주입(100mg/100mL)을 16mg/시간(16mL/시간)의 용량으로 주문했습니다. 주입이 시작된 지 1시간도 채 안 되어 간호사가 환자의 병실에 들어왔고 모르핀 주입백이 비어 있는 것을 발견했습니다. 간호사는 펌프가 6시간에 걸쳐 모르핀을 주입해야 하는 16mg/시간으로 프로그래밍되어 있음을 확인했습니다.

BD는 반환된 펌프 모듈에 대해 실험실 테스트를 수행했지만 과다 주입을 확인하거나 재현할 수 없었습니다. 그러나 회사는 실무자가 의도한 속도로 펌프를 프로그래밍했음을 확인할 수 있었습니다. 주목할 점은 관리 세트가 분석을 위해 BD로 반환되지 않았다는 것입니다.

이와 같은 사고는 최악의 경우 사망을 포함하여 환자에게 파괴적인 결과를 초래할 수 있습니다. 설명할 수 없는 스마트 주입 펌프 사고는 주입 펌프 기술에 대한 최종 사용자의 신뢰를 침식할 수 있는 실무자에게 물류상의 악몽이 될 수 있습니다. 프로그래밍 오류가 배제되고 실험실 테스트를 통해 오류를 재현할 수 없는 경우 실무자는 사고의 원인이 무엇인지, 재발을 방지하기 위해 취해야 할 조치가 무엇인지 확신할 수 없습니다. 이러한 사건은 또한 의료인이 장치 사용을 완전히 경계하게 만들고 대신 주입 속도를 더 잘 제어할 수 있다고 믿는 경우 중력에 의한 주입을 선택하게 할 수 있습니다.

안전 실천 권장사항: 보고된 사례에는 BD Alaris 주입 펌프가 관련되어 있지만 아래에 설명된 몇 가지 원칙은 다른 공급업체의 펌프에도 적용됩니다. 주입 과다 또는 부족 사건을 조사할 때 ISMP를 검토하세요.스마트 주입 펌프의 안전한 구현 및 사용 최적화를 위한 지침, 다음 권장 사항을 고려하십시오. 그 중 다수는 이전에 당사 계열사인 ECRI.1-6에서 발표한 것입니다.

리콜에 응답하세요. 주입 펌프 및 소모품(예: 투여 세트, 약물 저장소, 펌프에 사용되는 주사기)과 관련된 리콜을 모니터링할 개인을 지정합니다. 리콜된 모든 제품을 격리하거나 파기/반환합니다.1 권장 조치를 포함하여 최종 사용자(예: 간호사, 마취 제공자)에게 사용되는 주입 장치와 관련된 모든 경고(예: 의료 기기 수정) 또는 리콜을 공유합니다. 리콜을 추적하고 대응하려면 ECRI에서 제공하는 것과 같은 자동화된 리콜 관리 소프트웨어 시스템을 사용하는 것이 좋습니다.